Nosní polypy a chronická rinosinusitida s nosní polypózou mohou významně ovlivnit kvalitu života. V Česku však mají pacienti k dispozici široké možnosti léčby – od solných roztoků, přes kortikosteroidy až po moderní biologickou léčbu nosních polypů. „Máme k dispozici stejné léčebné postupy jako v zahraničí. Můžeme využívat biologickou léčbu, která je velmi moderní a účinná,“ vysvětluje MUDr. Marcela Dubová, vedoucí lékařka ambulance ORL ve Fakultní nemocnici Brno. Unikátní rozhovor o možnostech léčby této nemoci vám přinášíme k příležitosti Světového dne chronické rinosinusitidy s nosními polypy, který letos připadá na 24. dubna.
Jaké možnosti léčby nosních polypů se v současné medicíně využívají?
Při léčbě chronické rinosinusitidy s nosní polypózou se v Česku řídíme doporučeními evropské rinologické sekce pod názvem EPOS 2020 s úpravou v roce 2023. Na jejich podkladě se v současnosti využívají v léčbě solné roztoky, topické neboli místně podávané steroidy, celkové steroidy, operace a biologická léčba.
Jsou v České republice dostupné všechny moderní možnosti, které se využívají v zahraničí?
Vzhledem k tomu, že se řídíme pravidly danými Evropskou rinologickou společností, je léčba nosních polypů v Česku na vysoké úrovni. Máme k dispozici stejné léčebné postupy jako v zahraničí. Můžeme využívat biologickou léčbu, která je velmi moderní a účinná.
| „Po opakované komunikaci české ORL společnosti s pojišťovnami se na podzim 2023 podařilo vyjednat, že je biologická léčba dostupná v centrech biologické léčby všem pacientům, kteří splní kritéria.“ |
Jaké typy nosních polypů existují, jak se liší jejich klinický průběh i to, jak reagují na léčbu?
Doporučení EPOS 2020 dělí chronickou rinosinusitidu s nosní polypózou na primární a sekundární. Polypy mohou být jednostranné (lokalizované) nebo oboustranné (difuzní). Primární polypóza jednostranná se vždy léčí chirurgicky. Může jít o tumor, aspergilom (kulovitý útvar vyplněný plísněmi) nebo invertovaný papilom (druh nezhoubného nádoru). Eventuální další léčba se řídí výsledkem histologie.
Primární oboustranná polypóza je ve většině případů způsobena zánětem typu 2, při kterém bývá spojena s eozinofilií (zvýšeným počtem eozinofilů, což je typ bílých krvinek), vícečetnou alergií, eozinofilní mediotitidou (zánětem středního ucha), astmatem, atopickou dermatitidou nebo nově eozinofilní ezofagitidou (zánětem jícnu).
| „Léčba postupuje od solných roztoků do nosu přes topické steroidy, systémové steroidy a operaci až k biologické léčbě. Cílem je získat nad onemocněním dostatečnou kontrolu.“ |
Jak se liší přístup k léčbě u pacientů s primární a sekundární polypózou?
V zásadě tu nejsou rozdíly, co se týče kortikoidů nebo operace. Liší se ve výběru biologického preparátu. To je ale již v kompetenci alergologů, pneumologů či imunologů, jde-li o sekundární nosní polypózu. Sekundárně se nosní polypóza objevuje u autoimunitních vaskulitid (zánětů cév), jako je eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou (EGPA, dříve Churg-Straussové syndrom), granulomatóza s polyangiitidou (GPA, dříve Wegenerova granulomatóza) nebo u cystické fibrózy či u různých imunodeficitů (poruch imunity).
Klíčovou roli v léčbě rinosinusitidy s nosními polypy hrají také kortikoidy. Jaké formy máme k dispozici? A dokážou pacientovi pomoci dlouhodobě?
Kortikoidy jsou v léčbě nosní polypózy zcela zásadní a až do éry biologické léčby byly nenahraditelné. Topické steroidy se celkově vstřebávají minimálně a působí téměř čistě lokálně. U některých pacientů zpomalují růst polypózy, zlepšují nosní průchodnost, zmenšují zahlenění a v počátcích onemocnění mohou zlepšovat čich. Mohou se podávat dlouhodobě.
Systémové kortikosteroidy se nasazují, když ty topické nestačí. Mají mnohonásobně větší účinek – výrazně zlepšují nosní průchodnost, zmenšují polypy a zlepšují čich. Kortikoidy ale mají také mnoho negativních účinků, proto se podávají v sestupné dávce na 10–15 dní a není vhodné je užívat více než 3x ročně. Účinek systémových steroidů je většinou krátkodobý, pacient udává úlevu od příznaků na jeden až dva měsíce. Pak se však nosní průchodnost opět zhoršuje, vrací se sekrece a ztrácí se čich.
Kdy je doporučena chirurgická léčba nosních polypů a jak takový zákrok probíhá?
Chirurgická léčba přichází na řadu, jestliže selže konzervativní terapie – tedy již zmiňované kortikoidy – a onemocnění stále není pod kontrolou. Operační výkon se provádí endonazálně, tedy optikou v nose a vedlejších nosních dutinách. Cílem je kompletní provzdušnění dutin.
Jaká je úspěšnost chirurgické léčby a jak probíhá rekonvalescence?
Úspěšnost operace je vysoká. Pacient cítí úlevu od většiny příznaků, ne vždy se mu ale zlepší čich. Rekonvalescence je rychlá, pacienti zůstávají v pracovní neschopnosti 2, maximálně 3 týdny, a to včetně pětidenního pobytu v nemocnici. Bezprostředně po výkonu zůstává v nose tamponáda, která se na našem pracovišti ponechává 2–3 dny. Po jejím odstranění se pacient propouští domů. Pak aplikuje do nosu solné roztoky a po 1–2 týdnech začíná s používáním topických steroidů.
S jakou pravděpodobností se polypy po operaci vrací?
Vzhledem k tomu, že většina pacientů má nosní polypózu spojenou se zánětem typu 2, je recidiva velmi častá. Operace pouze odstraňuje důsledky, nedokáže onemocnění předejít. Pokud se polypóza vrací do jednoho roku, mluvíme o časné recidivě. Pravděpodobnost recidivy u primární difuzní chronické rinosinusitidy s nosní polypózou při prokázaném zánětu typu 2 se rovná téměř jistotě.
| „Někteří pacienti byli operováni i desetkrát. Je třeba si uvědomit, že vedlejší nosní dutiny mají velmi úzký vztah k očnicím a mozku. S každým dalším zákrokem se proto zvyšuje riziko komplikací.“ |
Co obnáší biologická léčba nosních polypů a pro které pacienty je vhodná?
Biologická léčba v ORL je vhodná u pacientů s prokázaným zánětem typu 2, u kterých byla provedena aspoň jedna operace, ale onemocnění není při stávající terapii topickými steroidy pod kontrolou. O biologické léčbě uvažujeme, je-li nutné opakované podávání celkových steroidů, v případě výrazně snížené kvality života nebo při přítomnosti dalších onemocnění, např. astmatu. Zánět typu 2 se prokazuje hladinou eozinofilů v krvi nebo počtem eozinofilů v polypu histopatologem, eventuálně hladinou protilátek IgE.
Léčba je jen injekční, v současnosti celoživotní. Aplikuje se v prvním půlroce 1x za 2 týdny a poté 1x za 4 týdny u jednoho preparátu a 1x za 4 týdny u druhého. Terapie má vynikající účinky, polypóza se zmenšuje, až mizí, omezuje se sekrece a u většiny pacientů se zlepšuje čich a chuť. Velmi výrazně roste kvalita života.
Jaké jsou výhody a nevýhody jednotlivých léčebných přístupů a jak se rozhoduje o volbě konkrétní terapie?
Léčba nosní polypózy je vždy celoživotní a postupujeme od méně invazivní a méně zatěžující terapie. V minulosti byl vrcholem léčby chirurgický výkon i se všemi riziky při opakovaných zákrocích. I přesto onemocnění velmi často nebylo pod plnou kontrolou a pacienti se vraceli se stejnými potížemi.
| „V současnosti nám dává naději biologická léčba, díky které máme konečně onemocnění daleko více pod kontrolou. Tato léčba se volí až po vyčerpání všech předchozích možností.“ |
Existují objektivní metriky pro hodnocení úspěšnosti léčby nosních polypů (například SNOT-22 nebo VAS skóre). Jakou váhu jim vůbec přikládáte v klinické praxi?
Objektivizace a škálování potíží pacienta jsou velmi důležité. Pomáhají nám stanovovat závažnost potíží a také hodnotit úspěšnost terapie. Jsou nutnou součástí vyšetření a dokládají se i v rámci hodnocení úspěšnosti terapie. Pracoviště, která jsou součástí center biologické léčby, vždy využívají škály SNOT-22 a VAS a objektivní nález hodnotící velikost polypů.
Jaká je role pacienta v léčbě nosních polypů?
Hlavním úkolem pacienta je spolupracovat. Musí dodržovat stanovené postupy a terapii. Jestliže je léčen biologikem, je spolupráce bezpodmínečně nutná. Pacient musí ve správný čas aplikovat preparáty a chodit na pravidelné kontroly.
Funguje v rámci léčby nosních polypů mezioborová spolupráce? Spolupracujete např. s alergologem nebo imunologem apod.?
Spolupráce s dalšími specialisty je bezpodmínečně nutná. Myslím tím hlavně alergology, pneumology a imunology. Nosní polypóza musí být správně diagnostikována a léčbu řídí odborník, který má dané onemocnění v kompetenci. Velmi často se nám prolínají pacienti s astmatem, kdy je biologická léčba nasazena pneumologem nebo alergologem, a my sledujeme vývoj nosní polypózy. A naopak má-li pacient nasazenu biologickou léčbu v ORL centru, často ho sleduje pneumolog stran zlepšování plicních funkcí u astmatu.
Získejte kontrolu nad nosními polypy!
V rámci monitorování nemoci využijte interaktivní dotazník, který se zaměřuje na nepříjemné příznaky a důsledky nosní polypózy pro váš život. Výsledky můžete následně zkonzultovat se svým lékařem a mít díky tomu onemocnění pod kontrolou!
V případě potřeby se nebojte obrátit na odbornou pomoc! Kontakty na specializovaná ORL pracoviště najdete na našich stránkách.
| MUDr. Marcela Dubová Působí na oddělení ORL Fakultní nemocnice Brno od roku 1997, nyní jako vedoucí lékař ambulance. Má dvě atestace z ORL. Specializuje se na rinologii a poruchy polykání. Pracoviště, na kterém působí, je centrem biologické léčby v ORL. |
