Nosní polypy trápí mnoho pacientů, a i po úspěšné operaci se u řady z nich nemoc znovu objeví. Jak vysvětluje MUDr. Zdeněk Knížek z Kliniky ORL a chirurgie hlavy a krku v Pardubicích, za opakované recidivy většinou může chronický zánět 2. typu. Důležitou roli hraje dlouhodobá medikamentózní léčba, pravidelné kontroly i moderní biologická terapie, která dnes přináší naději i pacientům s opakovanými zákroky.

Proč se nosní polypy často vracejí i po operaci?

U více než 80 % pacientů v evropské populaci jsou nosní polypy výsledkem chronického zánětu vedlejších nosních dutin, tzv. zánětu 2. typu. Na vzniku tohoto typu zánětu se podílejí faktory vnějšího prostředí a vnitřní genetické nastavení pacienta. Zánět jako takový je považovaný za nevyléčitelný. U pacientů s nosními polypy se tak střídají období klidnější a období zvýšené aktivity zánětu. V obdobích zvýšené aktivity dochází k zmnožení tkáně a nárůstu polypů ve vedlejších nosních dutinách, a to i přes předchozí provedenou operaci.

Existují nějaké ukazatele, které naznačují, že se stav pacienta po operaci vrátí k původnímu stavu před zákrokem?

V současné době existují pouze vodítka, která naznačují vyšší pravděpodobnost, že dojde k znovuobjevení polypů. Mezi nimi je to průkaz zánětu 2. typu (v krvi nebo ve tkáni nosního polypu u pacientů pozorujeme zvýšené množství eozinofilů, což je podtyp bílých krvinek) a přítomnost astmatu. Nejvyšší riziko znovuobjevení polypů pak mají pacienti s přítomností obou výše uvedených stavů a k tomu ještě s intolerancí léčiv podobných aspirinu (jedná se o většinu léčiv k potlačení bolesti), jelikož se u nich po požití vyskytne kašel, zhoršené dýchání, výtok z nosu nebo ucpání nosu.

Jaký vliv mají alergie nebo chronická zánětlivá onemocnění (jako např. astma, cystická fibróza) na riziko návratu nosních polypů?

Zatímco některé stavy pouze zhoršují příznaky spojené s nosními polypy (např. alergické rýmy) a samy o sobě nevedou ke zvýšení rizika návratu polypů, některá onemocnění jsou spojená s častou návratností nosních polypů (třeba astma) a některá potom svojí podstatou vedou k opakované tvorbě nosních polypů (jmenovitě cystická fibróza, primární ciliární dyskineze nebo alergická fungální rinosinusitida u pacientů po kontaktu s plísněmi).

Jakou roli hrají imunitní faktory a genetika v recidivě nosních polypů?

Existují vodítka, že na rozvoji a opakované tvorbě nosní polypózy se uplatňují genetické faktory. Je skutečně prokázáno, že prvostupňový příbuzný má vyšší riziko k rozvoji nosní polypózy oproti běžné populaci, nicméně k rozvoji takového onemocnění musí přispět i faktor vnějšího prostředí. Poruchy imunity vedou u pacientů spíše k rozvoji opakovaných a vleklých hnisavých zánětů vedlejších nosních dutin a ty obvykle nejsou spojeny s tvorbou nosních polypů.

Za jak dlouho po chirurgickém zákroku obvykle dochází k recidivám onemocnění?

Jak již bylo řečeno výše, v životě pacientů se střídají období klidová a období zvýšené aktivity onemocnění, které nejde dopředu předpovědět. Proto vídáme u některých pacientů recidivy už tři měsíce po operaci, u jiných až po deseti letech nebo vůbec.

Existují nějaké nové diagnostické metody, které pomáhají předpovědět recidivu nebo monitorovat efektivně pacienty po operaci?

Nejspolehlivější metodou k monitoraci aktuální tíže onemocnění je v současnosti kombinace pacientem udávaných příznaků onemocnění a endoskopie nosní dutiny, kterou zajišťuje lékař ORL. U většiny pacientů dochází při operaci k otevření vedlejších nosních dutin, které jde poté dobře prohlédnout i flexibilním endoskopem, jenž zblízka dokáže hodnotit stav sliznice nejen nosní dutiny, ale právě i vedlejších nosních dutin.

Jaká další preventivní opatření ke snížení rizika recidivy by měl pacient dodržovat (např. výživa, hygiena nosu, environmentální faktory)? Hraje tato změna životního stylu při návratu polypů vůbec nějakou roli?  

Změna životního stylu hraje významnou roli v prevenci rozvoje recidivy onemocnění, neboť vnější faktory vedou k rozvoji polypózy. Zásadní je hygiena dutiny nosní v podobě výplachu nosu. Ty lze provádět izotonickými nebo hypertonickými roztoky volně prodejnými v lékárnách, případně po operacích je již výhodnější používat nosní konvičky, které tyto roztoky dostanou ve větším objemu a pod menším tlakem do více částí nosní dutiny a případně vedlejších nosních dutin.

Jaký je význam dlouhodobé medikamentózní léčby (např. kortikosteroidy, nosní spreje) po operaci?

Vzhledem k tomu, že operace není léčba příčiny onemocnění, je pooperační medikamentózní léčba zcela zásadní k významnému potlačení nadále probíhajícího chronického zánětu. Cílem operace je právě zprůchodnění nosní dutiny a úprava anatomie tak, aby se nosní kortikoidní sprej dostal do většiny vedlejších nosních dutin a zpomalil tak postup a recidivu chronického zánětu. Nosní kortikoidní spreje lze užívat dlouhodobě, moderní látky ve sprejích se vstřebávají zcela zanedbatelně do krve a nevedou tak ke komplikacím, které jsou jinak s kortikoidy spojované. Naproti tomu tabletová kortikoidní léčba je jak před operací, tak po operaci velmi účinná v potlačení zánětu a kontrole příznaků, nicméně již s sebou může některé vedlejší účinky přinést, proto se doporučují kůry tabletové kortikoterapie na 5-10 dní maximálně 3x do roka v případě, že onemocnění svojí aktivitou převýší účinek nosního kortikoidního spreje.

Když se polypy vrátí, opakuje se operace, nebo je to signál k tomu volit jiný způsob léčby?

V současnosti je již několik léčebných možností, které můžeme u pacienta zvolit v případě návratu nosních polypů po operaci ke kontrole příznaků, a to i přes trvale užívanou nosní kortikoterapii. Postup je třeba vždy individualizovat na míru každému pacientovi. První možností je krátkodobě podat tabletovou kortikoterapii, jak bylo již řečeno. Druhou možností je skutečně provést reoperaci, kterou ale volíme u pacientů, u kterých je aktivita chronického zánětlivého onemocnění spíše nižší a k recidivě polypů dochází až po několika letech. U pacientů s vysokou aktivitou chronického onemocnění a časné recidivy polypů volíme biologickou léčbu. Jedná se o moderní, ale nákladnou terapii, při které je v podobě injekcí do těla pacientů vpravována protilátka, která blokuje v těle signalizační dráhu vedoucí k rozvoji chronického zánětu dýchacích cest.

Je případný opakovaný zákrok náročnější než ten první?

Ano, opakovaný zákrok je obvykle pro operatéra náročnější než první, neboť je již změněná anatomie nosní dutiny a navigace v dutině je tím pádem náročnější. Chirurg si také často vezme na pomoc navigační systém, který mu z CT vyšetření v reálném čase ukazuje, kde se v nosní dutině nachází, a snižuje tak riziko vzniku komplikace. Nebylo nicméně prokázáno, že by se s opakovanými výkony významně zvýšila četnost závažných komplikací. Pacient sám o sobě obvykle nevnímá opakovaný zákrok jako náročnější, neboť nedochází k rozšíření operačního pole oproti první operaci.

Přináší opakovaná operace nosních polypů nějaká další rizika?

Operace nekomplikované nosní polypózy je obecně považována za málo rizikovou. Krom možných rizik vztažených k anatomii vedlejších nosních dutin (tedy poranění cévních struktur s výraznějším krvácením, poranění očnice nebo poranění baze lební, tedy kosti oddělující mozkové obaly od nosní dutiny) je potřeba u každého pacienta individualizovat riziko spojené s uvedením do celkové anestézie. Specifickou pozdní komplikací kombinace opakované operace s neadekvátním jizvením a pokračujícího chronického zánětu může být tzv. mukokéla. Jedná se o stav, kdy dojde k uzavření některé z vedlejších nosních dutin, ve které se následně hromadí hlen, jenž je nadále tvořen sliznicí, nicméně nemá kam odtéct. V takovém případě je nutno zvolit opakování chirurgického výkonu a postiženou vedlejší nosní dutinu široce otevřít.

Je právě návrat onemocnění indikací k moderní biologické léčbě?

V současnosti je návrat onemocnění signálem k důkladnému přešetření pacienta a zjištění případné příčiny. Ve chvíli, kdy je potvrzeno, že se jedná o zánět 2. typu, je na místě zvážení biologické léčby. Je důležité upozornit, že výsledkem zánětu 2. typu nemusí být pouze nosní polypóza, ale pacienti můžou trpět současně i na astma, alergický ekzém nebo další choroby. Všechny tyto nemoci pak mohou být potlačeny jednou protilátkou (biologickou léčbou), je tedy nezbytné výsledky a průběh přidružených onemocnění konzultovat i s dalšími odborníky a zvolit ideální biologickou léčbu na míru daného pacienta.

Jaké jsou výsledky této moderní terapie u pacientů s recidivou onemocnění?

U většiny pacientů se setkáváme s excelentní odpovědí na léčbu, a to již během prvních týdnů od zahájení léčby. Dochází k dlouhodobému potlačení příznaků a v čase i normalizaci stavu sliznice nosní dutiny a vedlejších nosní dutin, a to i u pacientů s recidivou onemocnění. Léčba je pro tuto chvíli považována za doživotní. Pacient dochází na pravidelné kontroly do centra, kde byla léčba zahájena, a je kontrolováno, že se jeho stav zlepšuje, a v léčbě se tak pokračuje. U minoritního počtu pacientů se setkáváme s tzv. neodpovědí na léčbu. Biologické léky v těle pacienta blokují obvykle pouze jednu nebo dvě molekuly, jsou tedy vysoce cílené a jsou považovány za bezpečné, což bylo prokázáno jak ve studiích, tak v praxi. Minimum pacientů se setká s komplikacemi, které mohou vést k vysazení léčiva.

Mění se vůbec prognóza pacientů s častými recidivami nějak v průběhu času?

V tomto ohledu naše poznatky o onemocnění nadále pokulhávají. V čase skutečně pozorujeme, že s postupem věku aktivita onemocnění slábne a k recidivám dochází po delší době, nebo již vůbec. Nadále nicméně nemáme vodítko, které nám napoví, u kterých pacientů, příp. v jakém časovém okně toto může nastat.

Co byste poradil pacientům, kteří se s nosními polypy potýkají opakovaně?

Ještě před 10 lety bych pro pacienty s urputnými recidivami nosních polypů neměl příliš mnoho slov podpory, nicméně poznatky o onemocnění se za velmi krátkou dobu značně posunuly. Z praxe vidíme, že přestože se nejedná o zhoubné onemocnění, může vést k značnému snížení kvality života. V tuto chvíli máme již výrazně více možností, jak příznaky onemocnění potlačit a vrátit tak pacienty do normálního života.

Získejte kontrolu nad nosními polypy!

V rámci monitorování nemoci využijte interaktivní dotazník, který se zaměřuje na nepříjemné příznaky a důsledky nosní polypózy pro váš život. Výsledky můžete následně zkonzultovat se svým ORL lékařem a mít díky tomu onemocnění pod kontrolou!

V případě potřeby se nebojte obrátit na odbornou pomoc! Kontakty na specializovaná ORL pracoviště najdete na našich stránkách.