Astma není vždy jen otázkou občasného zadýchání nebo sezonních potíží. U některých pacientů zůstává onemocnění nestabilní i přes pravidelnou léčbu a dodržování režimových opatření. Kdy je čas vyhledat specializované centrum, proč je důležité znát typ astmatu a jakou roli dnes hraje biologická léčba? O těžkém astmatu, správné inhalační technice i zbytečném strachu z kortikoidů mluví MUDr. Lucie Heribanová.

V ambulanci se věnujete bronchiální obstrukci. Jak byste tento termín vysvětlila laikovi, který bojuje s astmatem? Kdy se z běžného zadýchání stává vážný problém, který vyžaduje péči specialisty ve specializovaném centru?ou?

Bronchiální obstrukce označuje zúžení dýchacích cest, které vede k omezení proudění vzduchu při výdechu. K tomuto stavu dochází u více onemocnění, kromě astmatu například u chronické obstrukční plicní nemoci, která ale postihuje převážně kuřáky.

U astmatiků je zúžení dýchacích cest dáno jednak chronickým zánětem sliznice, který je v akutním stavu spojený i s jejím otokem, ale také takzvanými remodelačními změnami. Z nich je nejvýznamnější zvětšení hladkých svalů v dýchacích cestách. Ty mají v klidovém stavu vyšší napětí, než je běžné, a navíc se mohou v důsledku různých podnětů stáhnout, čímž výrazně přispívají k variabilní, tedy proměnlivé, obstrukci dýchacích cest.

U některých pacientů se na obtížích může podílet i zvýšená produkce hlenu, někdy spojená s tvorbou hlenových zátek. Jde o hustý, tuhý hlen, který lze jen obtížně odkašlat a který může některé malé průdušky i uzavřít.

Každé zadýchávání, které neodpovídá podstupované zátěži, by mělo být vyšetřeno. Do centra specializovaného na těžké astma by se měl včas dostat pacient s již stanovenou diagnózou astma bronchiale, jehož onemocnění není stabilní navzdory dodržování všech preventivních a režimových opatření a adekvátní standardní léčby.

Jste vedoucí lékařkou lůžkové stanice. S jakým stavem se k vám pacienti s těžkým astmatem nejčastěji dostávají? Je to důsledek podceněné léčby, nebo existují případy, kdy astma „překvapí“ i disciplinovaného pacienta?

Astma je opravdu zčásti o disciplíně. Pravidelné a správné užívání inhalačních léků v dávce doporučené lékařem u většiny pacientů onemocnění stabilizuje a k akutnímu zhoršení, které vede k hospitalizaci, by docházet nemělo. Častým důvodem destabilizace je proto skutečně vysazení léčby pacientem.

Virové infekce nebo kontakt s alergenem ale mohou akutní zhoršení vyvolat i u dlouhodobě plně kompenzovaného astmatika. U malé části pacientů zároveň ani vysoké dávky inhalačních léků nemusí stačit ke stabilizaci těžkého chronického zánětu v dýchacích cestách. K destabilizaci stavu pak dochází opakovaně a často i bez identifikovatelné vyvolávající příčiny. Právě takoví pacienti by měli být v péči centra pro těžké astma.

Astma dnes už nevnímáme jako jednu nemoc, ale mluvíme o různých fenotypech. Jak důležité je pro vás jako klinika vědět, zda je astma atopické, tedy spojené s ekzémem a alergií, nebo jiného typu? Jak to mění strategii léčby?

Fenotyp astmatu, tedy bližší určení typu a příčiny chronického zánětu dýchacích cest, je důležitý z více hledisek. Pomáhá doporučit smysluplná preventivní opatření — u alergického astmatu má smysl vyloučení kontaktu s alergeny, u nealergického nikoli.

Důležitý je také pro nastavení léčby. U nealergického eozinofilního astmatu je zpravidla nutná vyšší dávka inhalačních kortikosteroidů, zatímco u alergického astmatu lze zvážit indikaci specifické alergenové imunoterapie. Fenotyp pomáhá i s odhadem dalšího vývoje onemocnění. Je důležité snažit se o určení fenotypu už v době, kdy je onemocnění diagnostikováno. Na již zavedené léčbě může být jeho stanovení obtížnější.

Na vaší klinice pracujete s moderní biologickou léčbou. Jak může pomoci pacientům s těžkým astmatem, u kterých běžná léčba ani vysoké dávky kortikoidů nestačí? A podle čeho se rozhoduje, zda je pro ně biologická léčba vhodná?

Biologická léčba astmatu představuje vysoce účinnou protizánětlivou léčbu, která velmi přesně zasahuje jeden určitý cíl. To na jedné straně znamená, že má velmi málo nežádoucích účinků, na druhé straně musí být velmi pečlivě vybrána právě podle už zmíněného fenotypu.

Ovlivnění chronického zánětu v dýchacích cestách pak vede ke stabilizaci i u pacientů, u kterých již byla nutná léčba systémovými kortikosteroidy. To jsou léky, které mají na rozdíl od inhalačních kortikosteroidů řadu nežádoucích účinků. Biologická léčba by měla vést k vymizení akutních zhoršení. Často vede i k výraznému zlepšení chronických symptomů a někdy i k významnému zlepšení plicních funkcí.

Indikována může být u plně spolupracujících pacientů, u kterých navzdory léčbě vysokými dávkami inhalačních kortikoidů a další běžné přídatné léčbě dochází více než dvakrát za 12 měsíců k závažným zhoršením stavu, tedy exacerbacím, s nutností podání systémové kortikoterapie ve formě tablet nebo infuzí.

Samozřejmě je indikována také u pacientů, u kterých je stabilizace dosaženo až dlouhodobým podáváním systémové kortikoterapie. Je ale nutné zmínit, že astmatik by měl být do centra pro těžké astma předán už v době, kdy se dlouhodobá systémová kortikoterapie zvažuje nebo hrozí. Biologická léčba má totiž před dlouhodobou systémovou kortikoterapií přednost. Problém bývá s kuřáky, u kterých není možné požadovat úhradu biologické léčby z veřejného zdravotního pojištění.

Jako odbornice na bronchiální obstrukci pravděpodobně denně vidíte pacienty s inhalátory v ruce. Je pravda, že i u těžkého astmatu může být „zakopaný pes“ v banálně špatné technice vdechování léku?

Ano, to je velmi častý problém. Inhalační technika by měla být ambulantním specialistou pravidelně kontrolována. U pacientů, kteří mají například z důvodu věku problém inhalační techniku zvládnout, je možné využít inhalační nástavce. Pacient si inhalační techniku může sám zkontrolovat na dostupném webu www.mujinhalator.cz.

Mnoho atopiků má strach z kortikoidů, ať už v mastích, nebo inhalátorech. Kde z vaší zkušenosti leží hranice, kdy jsou kortikoidy nezbytným zachráncem života a kdy už hledáte cesty, jak jejich podávání například díky biologické léčbě omezit?

Inhalační kortikosteroidy jsou základem léčby astmatu a pacienti v jejich aplikaci pokračují i při terapii biologickou léčbou. Jejich nežádoucí účinky jsou v porovnání s přínosem malé a správná inhalační technika je ještě snižuje.

Správně nainhalovaný kortikoid působí převážně tam, kde má — tedy v dýchacích cestách — a jeho dopady na organismus jako celek nejsou nijak ohrožující. U vysokých dávek inhalačních kortikoidů se nicméně doporučuje pravidelné provádění denzitometrie a případně i prevence osteoporózy.

Systémová kortikoterapie, tedy kortikoidy podávané v tabletách, injekcích nebo infuzích, má naproti tomu řadu nežádoucích účinků. Je to dáno jejich řádově vyšší dávkou a celkovým, nikoli pouze lokálním účinkem. Právě opakovaná systémová kortikoterapie je hranicí, kdy je potřeba zvážit biologickou léčbu.

Ještě bych zmínila, že biologická léčba indikovaná z důvodu těžkého astmatu může pozitivně ovlivnit i další onemocnění, kterými tito pacienti často trpí — například atopickou dermatitidu nebo chronickou rinosinusitidu s nosními polypy.

Pacienti s těžkým astmatem často žijí v neustálém střehu. Co je podle vás největším mýtem o životě s těžkým astmatem? Může dnes člověk s takovou diagnózou díky moderní medicíně žít bez výrazných omezení, nebo je určitý „úsporný režim“ nutností?

Správně léčený astmatik může žít zcela plnohodnotný život bez omezení. Měl by být schopen pracovat i sportovat. I u pacientů s těžkým astmatem je biologická léčba schopna toto zajistit. Preventivně „úsporný režim“ určitě vhodný není. Tělesná aktivita a dobrá kondice jsou u astmatiků důležité.

Medicína jde neustále dopředu. Rýsují se nějaké nové možnosti léčby astmatu nebo existují zajímavé poznatky či nadějné výzkumy?

Přestože už máme v léčbě astmatu k dispozici pět různých biologik, vývoj tím jistě nekončí. Stále zůstává výzvou léčba jednoho z fenotypů — nealergického noneozinofilního astmatu. Malá část pacientů s eozinofilním fenotypem také nemusí na zatím dostupnou léčbu dostatečně reagovat. Ve vývoji je několik dalších nadějných léků, které cílí například na interleukin 33 (pozn. funguje jako alarm pro imunitní systém)nebo jsou schopné ovlivnit dvě cílové struktury najednou.