Nepřetržitá rýma, ztráta čichu a věčně ucpaný nos, to vše jsou komplikace, které zásadně zasahují do života pacientů. „Chronická rinosinusitida s nosními polypy totiž není klasická rýma. Nezbavíte se jí za týden,“ říká MUDr. Jakub Fuksa, otorinolaryngolog z Fakultní nemocnice Královské Vinohrady.

24. dubna si připomínáme Světový den chronické rinosinusitidy s nosními polypy. Co tuto chorobu charakterizuje?

Zjednodušeně se této chorobě říká nosní polypóza. Jde o chronické zánětlivé onemocnění sliznice dutiny nosní a vedlejších nosních dutin. Součástí diagnózy je i přítomnost polypů, tedy výrůstků, které se tvoří na zanícené sliznici. Nemoc se projevuje ucpaným nosem, zvýšenou sekrecí z něj, bolestí obličeje a poruchou čichu s tím, že popisované obtíže trvají déle než 12 týdnů. Příčina onemocnění je velmi složitá a podílejí se na ní vlivy vnější, jako jsou například viry, bakterie, znečištěné ovzduší a cigaretový kouř, ale také vnitřní, což jsou třeba genetická predispozice nebo jiná onemocnění. To všechno dohromady následně vyvolá zánětlivou odpověď v nosní sliznici. Většinou jde o zánět typu 2, který má za následek porušení přirozené bariéry sliznice a tvorbu polypů.  

Jak časté je toto onemocnění?

Výskyt chronické rinosinusitidy v evropské populaci se pohybuje okolo 11 % širokým rozmezím, kdy například v Portugalsku onemocní až 27 % obyvatel, zatímco naopak skandinávské země mají prevalenci asi 7 %. Co se týče nosní polypózy, ta je na tom statisticky o něco lépe, u evropského obyvatelstva se udává v rozmezí 2 až 4 %. Jde o srovnatelná čísla jako ve Spojených státech, naopak prevalence v asijských zemích je asi o polovinu nižší. V podstatě lze ale říci, že jde o poměrně časté onemocnění.

Týká se toto onemocnění více nějaké konkrétní skupiny lidí?

Onemocnění se vyskytuje častěji u mužů, jednotlivé studie uvádějí, že je to zhruba v poměru 1,5–2 : 1. Zpravidla jde o onemocnění dospělého věku, u většiny pacientů je diagnostikováno mezi 30. až 50. rokem života. U dětí je výskyt chronické rinosinusitidy s nosními polypy velmi vzácný, a pokud je u dítěte v nosní dutině nalezena polypózní tkáň, je nutné myslet i na jiné diagnózy.

Které pacienty nejčastěji trápí nosní polypóza?

Zhruba polovina pacientů s nosními polypy má zároveň i průduškové astma. Stejně tak se nosní polypóza častěji objevuje u lidí s alergickou rýmou a také s atopickou dermatitidou.

Jakých varovných příznaků bychom si měli všímat?

Hlavními příznaky onemocnění jsou porucha nosní průchodnosti, nosní sekrece, tlaky v obličeji a porucha čichu. Nemoc se tedy projevuje podobně jako „klasická“ akutní rýma. Ta by ale zpravidla neměla trvat déle než 7 až 10 dnů. Pokud příznaky přetrvávají nebo se objevují nestandardní projevy, jakými jsou například otok kolem oka, porucha zraku, silné bolesti hlavy, ale i krvácení, měli bychom co nejdříve navštívit lékaře.   

Jaká vyšetření pacienty na ORL čekají?

Lékař vychází nejprve z anamnézy, konkrétně z popisu obtíží pacienta. Dále se blíže dotazuje na jeho další onemocnění a alergie. Subjektivní poruchu čichu můžeme hodnotit různými senzorickými testy. Zároveň lékař zjišťuje dopad onemocnění na kvalitu života pacienta pomocí validovaných dotazníků. Následuje fyzikální vyšetření, které sestává především z endoskopického vyšetření nosní dutiny. V konkrétních případech se pak doplňují další, například CT nebo odběry krve.

Je vyšetření bolestivé?   

Vyšetření nosní dutiny je prováděno velmi tenkými milimetrovými endoskopy a lze je absolvovat bez zvláštní přípravy. Na začátku jsou obvykle do nosní dutiny zavedeny tampóny s lokálním anestetikem ke znecitlivění nosní sliznice. Vyšetření může být nepříjemné, ale nebývá bolestivé. A trvá krátce, řádově do jedné minuty.

O nosní polypóze se hovoří jako o nemoci, která docela zásadním způsobem zhoršuje kvalitu života…

Každý z nás měl někdy v životě prostou týden trvající „rýmu“ a ví tedy, jak moc dokáže znepříjemnit život. Představte si, jaká by byla kvalita života člověka, který by měl tyto symptomy každý den po celé měsíce a roky. Naprostá většina pacientů trpí poruchou nosní průchodnosti, různou formou sekrece z nosu a tlaky až bolestmi v obličeji. Dalším velmi výrazným příznakem je porucha čichu, která je přítomna u více než poloviny pacientů. Ti s těžkou formou onemocnění bývají prakticky vždy zcela bez čichu. To samozřejmě ovlivňuje i vnímání chuti. Známe pacienty z gastronomie, kteří museli kvůli tomuto onemocnění změnit povolání. S nosní polypózou jsou spojeny i další problémy třeba s kvalitou spánku, sníženou produktivitou a koncentrací během dne, což nakonec vede i k celkovému zhoršení psychického stavu pacienta.

V souvislosti s nosní polypózou se objevuje i syndrom obstrukční spánkové apnoe. Jak spolu tato dvě onemocnění souvisí?

Pacienti s nosní polypózou často trpí poruchami spánku, včetně syndromu spánkové apnoe, který zhoršuje celkovou kvalitu života. Na vině jsou samozřejmě nosní polypy, které blokují nosní dutinu, ale i celkový vliv chronického zánětu. Ze sliznice dýchacích cest se totiž uvolňují zánětlivé faktory, které negativně ovlivňují činnost nervového systému a spánkových center. 

Co se týče poruchy nebo úplné ztráty čichu, může jít o trvalý následek?

Porucha čichu, od jeho snížení až po úplnou ztrátu, je projevem, který obecně nejhůře reaguje na terapii, a to jak medikamentózní, tak i chirurgickou. U části pacientů tak může být toto poškození trvalé, a to i přesto, že se léčí.

Zhoršuje se neléčená polypóza v průběhu času?  

V průběhu času dochází k prohloubení zánětu, nárůstu velikosti polypů, a tím i ke zhoršení projevů nemoci a snížení kvality života.

Jaké způsoby léčby přicházejí v úvahu?

Na začátku je nutné zdůraznit, že nosní polypózu neumíme zcela vyléčit. Hlavním cílem terapie je tedy dosáhnout co nejlepší možné kontroly nad onemocněním a omezit symptomy, které pacienty nejvíce zatěžují. Obecně máme možnosti medikamentózní a chirurgické. Základem léčby jsou výplachy nosní dutiny solnými roztoky a užívání lokálně působících kortikosteroidů ve formě nosního spreje. Jde o bezpečné léky, které se prakticky nevstřebávají do krevního oběhu a mají minimum nežádoucích účinků i při dlouhodobém užívání. U pacientů, kteří díky této terapii nedosáhnou kontroly nad onemocněním, zvažujeme krátkodobé (zhruba dvoutýdenní) nasazení systémových kortikosteroidů v tabletách. Tuto léčbu je možné aplikovat obecně maximálně dvakrát ročně. Pokud ani poté onemocnění není pod kontrolou, přistupujeme k chirurgické léčbě. Nejnovějším způsobem pro pacienty s těžkou formou této choroby, kteří nereagují na předchozí terapii, je biologická léčba.  

Vraťme se k chirurgickému zákroku. O jak náročný úkon se jedná?

Chirurgický výkon známý pod zkratkou FESS (funkční endoskopická endonasální chirurgie) se provádí v celkové anestezii. S rozvojem endoskopických technik došlo k výraznému snížení náročnosti této léčby. Už určitě neplatí, že se dutiny „sekají“ jako za generace našich prarodičů. Výkon se provádí pod endoskopickou kontrolou přes nosní dírky, na samotném obličeji tak nevznikne žádná jizva. Odstraňují se polypy a rozšiřují se přirozená ústí vedlejších nosních dutin. Výkon trvá podle rozsahu onemocnění přibližně 1 až 2 hodiny.  

Jak vypadá rekonvalescence po zákroku?

Pacient zůstává obvykle 1 až 2 dny po výkonu v nemocnici, odstraňuje se pooperační nosní tamponáda a poté odchází domů. Pokračuje ve vyplachování solnými roztoky, při kterých dochází k odstranění pooperačních krust, a zhruba po 14 dnech se znovu nasadí také lokální kortikosteroidní sprej. Obvyklá doba pracovní neschopnosti je 1 až 2 týdny. Pacient by se měl zároveň vyhýbat prašnému a znečištěnému ovzduší.

Zmínil jste biologickou léčbu. Jaké výsledky má tato terapie?

Biologická léčba je nejnovější metodou pro pacienty, u kterých je onemocnění navzdory veškeré výše uvedené léčbě, včetně té chirurgické, špatně kontrolované. Jde o látky, které cíleně zasahují do patofyziologie zánětu typu 2. Nejedná se o žádné experimentální léky, všechny se užívají již delší dobu v léčbě jiných onemocnění, konkrétně například astmatu nebo atopické dermatitidy. U všech těchto látek byla prokázána vysoká účinnost v léčbě nosní polypózy.

Je biologická léčba dostupná každému, kdo má diagnostikovanou chronickou rinosinusitidu s nosními polypy, nebo musí pacient splňovat nějaké konkrétní podmínky?

Ano, musí. Biologická terapie je vyhrazena pro pacienty s těžkou formou onemocnění. Jedná se o lidi, kteří jsou obvykle po jednom nebo více chirurgických zákrocích s těžkou poruchou čichu, u kterých je prokazatelně snížená kvalita života, a to i v případě, že podstupují adekvátní terapii. Častým přidruženým onemocněním je astma.