Chronická rinosinusitida s nosní polypózou není jen „obyčejně ucpaný nos“, ale komplexní zánětlivé onemocnění, které se velmi často pojí s astmatem a atopickým ekzémem. Mnoho pacientů však přichází k lékaři pozdě, protože své potíže s dýcháním a ztrátu čichu přisuzují banální rýmě nebo prodělaným virózám. Chronický zánět sliznic může totiž v nose vytvářet polypy, které se bez správné terapie stávají nekonečným vězením. MUDr. Eva Zouharová v rozhovoru popisuje cestu moderního pacienta od lokálních sprejů přes šetrné endoskopické operace až po inovativní biologickou léčbu. Zjistěte, jak poznat varovné signály včas a proč je pro úspěch léčby zásadní spolupráce ORL lékaře s alergologem.

Podle čeho pacient pozná, že už nejde o „obyčejně ucpaný nos“, ale o chronickou rinosinusitidu s nosní polypózou?

Pokud už má pacient plně rozvinutou chronickou rinosinusitidu s nosními polypy, pak se postupně přidává několik obtěžujících příznaků. Mezi ty nejvýraznější patří tlak v oblasti kořene nosu a paranazálních dutin, bolesti hlavy, hyposmie až anosmie, tzn. ztráta čichu. Mezi dalšími příznaky bývá tlak v uších a zaléhání uší, zatékání hlenu do krku, pokašlávání, rinolalie, kdy pacient „mluví přes nos“. Pro nosní obstrukci způsobenou polypy je typické, že nepomohou ani běžné nosní kapky.

Které příznaky bývají z pohledu lékaře nejvíc podceňované, ale přitom mohou ukazovat na pokročilejší onemocnění?

V poslední době se velmi často setkávám s tím, že pacienti udávají ztrátu čichu, ale myslí si, že to je po covidu, nebo jim to dokonce říká jejich praktický lékař, a k endoskopickému vyšetření nosu je neodešle.

Získejte kontrolu nad nosními polypy! V rámci monitorování nemoci využijte interaktivní dotazník zaměřený na nepříjemné příznaky a dopady nosní polypózy na váš život. Výsledky můžete následně zkonzultovat se specialisty skrze platformu Medevio, která vás bezpečně propojí přímo s našimi smluvními ORL lékaři. Kontakty na jednotlivé odborníky i specializovaná pracoviště najdete na našem webu zde: https://www.proatopiky.cz/kde-se-leci-nosni-polypy/.

Jak chronická rinosinusitida s nosními polypy ovlivňuje každodenní fungování — spánek, soustředění, výkon v práci, vztahy nebo psychiku?

Ovlivňuje to velmi. V důsledku nekvalitního spánku – protože ten nekvalitní je, když v noci nemůžeme dýchat nosem – nám klesá výkonnost přes den, jsme unavení a nedokážeme se plně soustředit. Moderním označením pro celý souhrn těchto potíží je „mozková mlha“. Nosní obstrukce vedle toho způsobí i určité sociální vyloučení, protože neustálé popotahování a pokašlávání se časem stane obtěžující pro naše okolí, a to právě spoustu pacientů k lékaři nakonec přivede – rodina, přátelé, nebo dokonce kolegové v práci jim řeknou, že by již situaci měli řešit.

Proč je ztráta nebo zhoršení čichu u tohoto onemocnění tak důležitým signálem a dá se čich po léčbě vždy obnovit?

Ztráta čichu u chronické rinosinusitidy s polypy je dána za prvé zánětem v oblasti čichového epitelu, který se nachází v ethmoidálních dutinách, a za druhé je to mechanickou překážkou, kterou vytváří polypy.

Při běžné rýmě také můžeme mít přechodně čich zhoršen či ho nemít vůbec, ale po uzdravení a oplasknutí sliznic dochází k jeho plné obnově. Ovšem u zánětu chronického s polypy je obnova čichu velmi pozvolná a bohužel u většiny pacientů ne úplná.

Co by si měl pacient před první návštěvou ORL sledovat nebo zapisovat, aby lékaři co nejvíc pomohl s diagnózou?

Lékaře bude především zajímat pacientův čich, spánek a bolesti hlavy, sekrece z nosu a kašel. Hodně pomůže, když pacient ví, že spí v noci s otevřenou pusou, že chrápe. Jak často a kde ho bolí hlava a jestli je tato bolest vázána například na předklon hlavy, nebo je stálá. Zda mu pořád teče z nosu, nebo naopak má tzv. post nasal drip, to znamená, že mu hlen zatéká dozadu do nosohltanu a hltanu. Zda je kašel spíše suchý a dráždivý, nebo produktivní, jestli kašle jen přes den, nebo i v noci.

Jak probíhá vyšetření samotné? Je žádoucí spolupráce např. ORL lékaře a alergologa?

Vyšetření samotné není nijak zvlášť nepříjemné. Lékař si nejprve s pacientem promluví/pohovoří, zjistí si anamnézu a následně pacienta vyšetří. Stěžejní je endoskopie nosu, která lze provést i v lokální anestezii u více citlivých jedinců, ale většinou to není nutné. Dnešní moderní endoskopy jsou velice tenké, mají v průměru pouze několik milimetrů a v nose jen malinko zatlačí.

Spolupráce ORL a alergologie je v případě nosních polypů stěžejní, protože pacienti alergici, a především astmatici jsou nejčastějšími pacienty s nosními polypy. Správně řečeno až 40 - 60 % pacientů s chronickou rinosinusitidou s polypy má bronchiální astma.

Jak dnes vypadá rozhodování o léčbě v praxi: kdy ještě stačí lokální léčba, kdy přichází na řadu operace a kdy už je vhodné uvažovat o biologické terapii?

Standardní léčebné postupy se opírají o zmírňování symptomů onemocnění (laváže nosní dutiny solnými roztoky, intranazální kortikosteroidy či krátkodobě podávané systémové kortikosteroidy). Při nedostatečném efektu těchto postupů je indikován chirurgický zákrok v podobě funkční endonazální chirurgie (FESS). U části pacientů nicméně tyto postupy nevedou k dlouhodobě dobrým výsledkům a dochází k častým relapsům onemocnění a symptomatické rekurenci polypózy.

Léčba bývá zahájena kortikoidy v tabletách v sestupné dávce krátkodobě a k tomu lokálně spreje s kortikoidy, které je nutno aplikovat dlouhodobě. Většina pacientů velmi příznivě zareaguje na ten pulz perorálních kortikoidů, uleví se jim, parciálně se jim vrátí čich, začne se jim lépe dýchat, ale často není následná dlouhodobá léčba nosními kortikoidy dostatečná a stav se zase zhorší. V tomto případě se pak provádí zobrazovací vyšetření paranazálních dutin a přistoupí se k chirurgickému výkonu. Tyto se dnes provádějí endoskopicky a jsou velmi šetrné.

Biologická léčba je vyhrazena pro pacienty s recidivami polypů po operacích či pro pacienty s vysokým skóre v dotazníku SNOT-22, což je validovaný dotazník hodnotící kvalitu života pacientů s chronickou rinosinusitidou. Podávání biologické léčby spadá do kompetencí center, tedy klinických pracovišť, kam je nutno pacienta odeslat.

Které typy pacientů mají nejvyšší riziko návratu polypů a co pro ně znamená dlouhodobé sledování?

Recidivy jsou typické pro pacienty s přidruženým bronchiálním astmatem. Dále mají vysoké riziko recidivy pacienti s AERD (aspirin-exacerbated respiratory disease), to je onemocnění charakterizováno typickou trias – bronchiální astma, nosní polypy a nesnášenlivost aspirinu. Dlouhodobé sledování je v podstatě již celoživotní. Intervaly kontrol se upravují dle aktuálního stavu pacienta a endoskopického nálezu.

Jak spolu souvisejí nosní polypy, astma a atopie — a proč je důležité řešit tato onemocnění komplexně, ne každé zvlášť?

Jedná se vlastně o typ zánětu – je to chronický neinfekční zánět sliznic i kůže, kde dochází k aktivaci specifických imunitních buněk a protilátek třídy IgE. Polypy už jsou dány jen jakousi přestavbou chronicky změněné nosní sliznice. Takže v prvé řadě je nutno léčit astma či alergie komplexně.

Jaké chyby pacienti po operaci nebo během dlouhodobé léčby dělají nejčastěji a co může zbytečně zhoršovat průběh onemocnění?

Pacienti často vysadí lokální léčbu kortikoidy, jakmile se jim udělá lépe nebo po operacích, kdy je léčba udržovací, nejsou v tomto důslední, a zánět se potichu a pomalu vrací. Přitom tato léčba bývá dlouhodobá, měsíce až roky. Další chybou je špatná technika aplikace nosních sprejů, mají zakloněnou hlavu při aplikaci nebo sprej stříkají na nosní septum, takže se účinná látka nedostane tam, kde je potřeba. Tohle ovšem upřímně není jen chyba pacienta, ale i lékařů, protože ne každého řádně o aplikaci poučíme.

Co dnes považujete za úspěch léčby: úplné vymizení polypů, úlevu od příznaků, návrat čichu, nebo hlavně lepší kvalitu života?

U některých pacientů, kteří nemají výše zmíněné přidružené choroby, je úspěchem vymizení polypů. U astmatiků nám jde hlavně o snížení počtu recidiv a zlepšení kvality života.

Existují nové metody nebo trendy v léčbě, o kterých by pacienti měli vědět?

Novou metodou léčby, a to velmi účinnou, je léčba biologická, která je dostupná pro pacienty s těžkou formou tohoto onemocnění. Pacientům může být doporučena pouze ve specializovaných centrech biologické léčby.

Který nejčastější mýtus o chronické rinosinusitidě s nosní polypózou byste ráda vyvrátila?

Mýtů kolem polypů jsem zatím moc neslyšela, snad jen že spousta lidí si myslí, že zmizí samy nebo je vyléčí běžnými nosními kapkami. Dále že po operaci se již nevrátí. Riziko recidiv jsme si již vysvětlili. Tady bych jen upozornila na riziko dlouhodobého užívání dekongesčních nosních kapek, které může vést k závislosti a trvalému poškození sliznice, což by nám léčbu chronické rinosinusitidy s polypy výrazně komplikovalo. Takže nosní kapky nikdy nedávat déle než 10 - 14 dní.

Máte nějaké doporučení pro pacienty na závěr? Jak byste je motivovala, aby potíže řešili?

Snad jen, aby se nebáli. Vyšetření nebolí a operace se dnes provádí endoskopicky v celkové anestezii a je taktéž velmi šetrná. Veškeré výkony hradí zatím stále zdravotní pojišťovna včetně aplikace biologické léčby u indikovaných a schválených pacientů.

MUDr. Eva Zouharová promovala v roce 2011 na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci. Své profesní působení zahájila na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ve Fakultní nemocnici Olomouc, kde působila až do roku 2018. Poté se přesunula na Kliniku otorinolaryngologie ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně, kde pracovala až do roku 2021. Atestaci v oboru otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku úspěšně složila v roce 2017. Vedle klinické praxe působila také jako odborná asistentka na Lékařské fakultě Univerzity Palackého a následně na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity, kde se věnovala vzdělávání budoucích lékařů. Po celou dobu své profesní kariéry se specializuje především na poruchy hlasu a fonochirurgii, poruchy polykání a dětskou chirurgii v oblasti hlavy a krku.